Žádost o poskytnutí informace
(dle zákona č. 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím)

Žadatel:……………………………………………………………………………………
(název společnosti)
IČO:………………………………                      DIČ:……………………………………..
Adresa (sídlo):………………………………………………………………………………. 
…..…………………………………………………………………………………………….

Doručovací adresa:………………………………………………………………………….

…..…………………………………………………………………………………………….
(Pokud se liší od adresy sídla firmy)

Telefon:………………………….                      e-mail:…………………………………
o poskytnutí informace (charakteristika): .……………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

způsob poskytnutí informace: (vyznačte zvolený způsob)	
a) zaslat na adresu.................................................................................................................... 
b) zaslat e-mailem ....................................................................................................................

........................................................................

podpis  

Převzal: ...................................................................				Dne: ................................................