Žádost o poskytnutí informace
(dle zákona č. 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím)

Žadatel:…………………………………………………………………………………
(jméno a příjmení)
Datum narození:………………………………                      
Adresa:…………………………………………………………………………………… 
…..…………………………………………………………………………………………
Doručovací adresa: ……………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………..

Telefon:…………………………. 
e-mail:…………………………………
o poskytnutí informace : .……………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

způsob poskytnutí informace: (vyznačte zvolený způsob)	
a) zaslat na adresu.................................................................................................................... 
b) zaslat e-mailem ...................................................................................................................

........................................................................

podpis  

Převzal: ...................................................................				Dne: ................................................